Οι κλινικές μελέτες που αφορούν στη θεραπευτική αντιμετώπιση της Διαταραχής Ελλειμματικής Προσοχής- Υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ), υπογραμμίζουν τη σημασία των ψυχολογικών παρεμβάσεων στη θεραπεία και στην πρόληψη των υποτροπών, είτε χορηγούνται μόνες τους είτε σε συνδυασμό με την φαρμακοθεραπεία¹. Άλλωστε η ΔΕΠΥ καθώς και οι συχνότερες συνοσηρές με αυτή καταστάσεις, αποτελούν τις κατεξοχήν διαταραχές της συμπεριφοράς που απαιτούν συμπεριφορικού τύπου παρεμβάσεις. Κατά συνέπεια μία πλήρης και ολοκληρωμένη θεραπευτική προσέγγιση οφείλει να περιλαμβάνει μη- φαρμακολογικές θεραπείες.

Ο κύριος στόχος όλων των ψυχολογικών παρεμβάσεων είναι η βελτίωση της καθημερινής λειτουργικότητας του παιδιού μέσω της βελτίωσης της συμπεριφοράς του και της σχέσης του με τους γονείς, τους εκπαιδευτικούς και τους συνομηλίκους του. Οι θεραπευτικές παρεμβάσεις που απευθύνονται προς τους γονείς και τους εκπαιδευτικούς στοχεύουν στην εκπαίδευσή τους σχετικά με τη φύση και την πορεία της διαταραχής και στην εκμάθηση αποτελεσματικών και κατάλληλων τρόπων αντιμετώπισης των προβληματικών συμπεριφορών που σχετίζονται ή απορρέουν από τη ΔΕΠΥ.

Οι ψυχολογικές παρεμβάσεις για τη ΔΕΠΥ περιλαμβάνουν ένα ευρύ φάσμα γνωστικών και συμπεριφορικών προσεγγίσεων. Η Ψυχοεκπαίδευση Γονέων και Εκπαιδευτικών, η Εκπαίδευση Γονέων (ParentTraining) βάσει της θεραπείας συμπεριφοράς, η Γνωσιακή Θεραπεία και η Εκπαίδευση στις Κοινωνικές Δεξιότητες, αποτελούν τις επιστημονικά τεκμηριωμένες μεθόδους αντιμετώπισης της ΔΕΠΥ.

Εκπαίδευση Γονέων

Η ανατροφή ενός παιδιού με ΔΕΠΥ αποτελεί μια πολύ σημαντική εμπειρία για τον γονέα, ταυτόχρονα όμως μπορεί να είναι πολύ δύσκολη και στρεσογόνα. Η ΔΕΠΥ κατά κανόνα δημιουργεί ποικίλα προβλήματα στο γονεϊκό ζεύγος, στην οικογένεια και στα αδέρφια αφού ο καθένας επηρεάζεται από τη συμπεριφορά του παιδιού και καλείται να αντιμετωπίσει τις δυσκολίες στην καθημερινή ζωή που απορέουν από αυτή.

Κατά την Ψυχοεκπαίδευση Γονέων², οι γονείς αρχικά ενημερώνονται αναφορικά με τη συμπτωματολογία, την πιθανή αιτιολογία και την αναμενόμενη πορεία της διαταραχής καθώς και για τις προτεινόμενες θεραπευτικές παρεμβάσεις. Πρέπει να σημειωθεί ότι για τους περισσότερους γονείς, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις που η παραπομπή για αξιολόγηση έχει καθυστερήσει, η σαφής διάγνωση αποτελεί το πρώτο βήμα της αντιμετώπισης.

Σημείο εκκίνησης της ενημέρωσης αποτελούν οι αντιλήψεις, υποθέσεις ή πεποιθήσεις των γονέων για τα προβλήματα που αντιμετωπίζουν με τα παιδιά τους, τι θεωρούν δηλαδή ότι ευθύνεται για την διαταραχή. Αρχικά ενημερώνονται για τα ευρήματα της διάγνωσης όπου κατά κανόνα προκύπτει το ερώτημα για τα αίτια των συμπτωμάτων, τα οποία πρέπει να συζητηθούν εκτενώς και σε σχέση με τις γονεϊκές αντιλήψεις .

Σε αυτό το σημείο η ΔΕΠΥ οφείλει να εξηγηθεί στη βάση του «βιοψυχοκοινωνικού μοντέλου», σύμφωνα με το οποίο βιολογικοί παράγοντες, υπό την έννοια γενετικής προδιάθεσης, αποτελούν την αιτία της διαταραχής και δευτερογενώς ψυχοκοινωνικοί παράγοντες συμβάλλουν στην εκδήλωση, διατήρηση ή και επιδείνωση των προβλημάτων και ενδεχόμενα στην εμφάνιση συννοσηρών διαταραχών.

Σε γονείς, που στις αντιλήψεις τους για τη διαταραχή επικρατεί ένα ψυχοκοινωνικό μοντέλο, η πεποίθηση δηλαδή ότι τα συμπτώματα προκαλούνται εξαιτίας λαθών στην ανατροφή του παιδιού ή εξαιτίας συζυγικών προβλημάτων, τονίζεται η σημασία του βιολογικού παράγοντα.

Αντίστοιχα, σε γονείς που στις αντιλήψεις τους κυριαρχούν βιολογικά αίτια όπως κληρονομικότητα ή περιγγενητικά προβλήματα, οφείλει να τονισθεί η σημασία των ψυχοκοινωνικών επιδράσεων. Η καλή κατανόηση εκ μέρους των γονέων του βιοψυχοκοινωνικού μοντέλου αποτελεί θετική βάση για τις περαιτέρω παρεμβάσεις φαρμακολογικές και ψυχολογικές.

Περαιτέρω πρέπει να ληφθούν υπόψη άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες στην οικογένεια, προβλήματα υγείας άλλων μελών, συζυγικά ή οικονομικά προβλήματα. Δυσκολίες στην αλληλεπίδραση παιδιού- γονέα πρέπει επίσης να ληφθούν υπόψη, να συζητηθούν και να επισημανθούν οι παράγοντες και πρακτικές που συμβάλλουν στη διατήρηση και όξυνση των προβλημάτων. Είναι σημαντικό στη φάση αυτή να συμμετάσχουν ανάλογα με το αναπτυξιακό στάδιο στο οποίο βρίσκονται και τα αδέλφια του παιδιού, προκειμένου να μπορέσουν να θέσουν τις ερωτήσεις τους και τους προβληματισμούς τους σχετικά με τις συμπεριφορές που τους προβληματίζουν.

Στο σημείο αυτό είναι σημαντικό να προταθεί στους γονείς η κατάλληλη βιβλιογραφία και συγκεκριμένοι διαδικτυακοί τόποι σχετικοί με τη ΔΕΠΥ για περαιτέρω ενημέρωση και μελέτη. Οι Ομάδες Γονέων Παιδιών με ΔΕΠΥ είναι επίσης εξαιρετικά σημαντικές στην υποστήριξη των οικογενειών, δίνοντας τη δυνατότητα στους γονείς να ανταλάσσουν τις εμπειρίες τους στη διαχείριση καθημερινών θεμάτων.

Η Εκπαίδευση Γονέων³ αποτελεί μια αποτελεσματική συμπεριφορική θεραπευτική παρέμβαση που εκπαιδεύει τους γονείς στη χρήση συμπεριφορικών τεχνικών ελέγχου και τροποποίησης της συμπεριφοράς του παιδιού. Σχεδιάστηκε στη δεκαετία του 1960 και είναι βασισμένη στη θεωρία της μάθησης της συμπεριφοράς. Έκτοτε αναπτύχθηκε περαιτέρω προκειμένου να συμπεριλάβει παράγοντες όπως οι πεποιθήσεις και τα συναισθήματα των γονέων, για παράδειγμα η αυτοπεποίθησή τους στην άσκηση του γονεϊκού τους ρόλου και η συζυγική σχέση, αλλά και ευρύτερα κοινωνικά θέματα όπως η κοινωνική απομόνωση, που επηρεάζουν τη συμπεριφορά.

Οι κύριοι στόχοι στα προγράμματα εκπαίδευσης γονέων είναι η εκμάθηση τεχνικών διαχείρισης και ελέγχου της συμπεριφοράς του παιδιού, η ενίσχυση της ικανότητας τους και της αυτοποεποίθησής τους στην ανατροφή του παιδιού καθώς και η βελτίωση της σχέσης γονέων- παιδιού με τη χρήση κατάλληλων μορφών επικοινωνίας και θετικής προσοχής. Η δομή των προγραμάτων αυτών είναι στη βάση εβδομαδιαίων συνεδριών, συνήθως σε ομάδες αλλά μπορούν να τροποποιηθούν ώστε να χορηγούνται και ατομικά.  

Η κύρια συμπεριφορική τεχνική στην οποία εκπαιδεύονται οι γονείς είναι η χρήση ανταλλάξιμων αμοιβών και ενισχυτών (tokeneconomy)⁴ που κινητοποιούν και προτρέπουν το παιδί να ελέγξει τη συμπεριφορά, την παρορμητικότητά και τη διάσπαση της προσοχής του. Οι ενισχυτές μπορεί να είναι άμεσοι, όπως επιπλέον χρόνος παιχνιδιού ή να έχουν τη μορφή «πόντων» που συγκεντρώνει το παιδί, προκειμένου να αποκτήσει κάτι που επιθυμεί. Άλλοι τύποι ενισχυτών όπως ο έπαινος είναι επίσης εξαιτερικά βοηθητικοί.

Άλλη συμπεριφορική τεχνική αποτελούν οι αρνητικές συνέπειες ή επιπτώσεις για τις ανεπιθύμητες συμπεριφορές. Αν και πρέπει να χρησιμοποιείται με μικρότερη συχνότητα από την ενίχσυση, η προσέγγιση αυτή έχει σημαντική λειτουργία ιδιαίτερα όταν η συμπεριφορά του παιδού είναι ιδιαίτερα διασπαστική και ενοχλητική για τους άλλους και πρέπει να σταματήσει άμεσα. Οι λεκτικές προειδοποιήσεις, η απώλεια ενισχυτών από αυτούς που το παιδί έχει ήδη κερδίσει ή η διακοπή μιας δραστηριότητας (timeout) κατά την οποία το παιδί απομακρύνεται από τους άλλους για μια συγκεκριμένη περίοδο, αποτελούν παραδείγματα αυτής της τεχνικής.

Επιγραμματικά οι δέκα βασικές οδηγίες⁵ για τους γονείς είναι:

1. Να δίνουν στο παιδί άμεση ανατροφοδότηση για τη συμπεριφορά του (όταν είναι ακατάλληλη αλλά κυρίως όταν είναι επιθυμητή)
2. Να δίνουν στο παιδί συχνή ανατροφοδότηση για τη συμπεριφορά του
3. Να δίνουν σαφή ανατροφοδότηση για τη συμπεριφορά του
4. Να είναι συνεπείς στις αντιδράσεις, τους κανόνες και τις υποσχέσεις τους
5. Να χρησιμοποιούν ενίσχυση πριν από την τιμωρία
6. Act, Don’t Yak!
7. Να προσπαθούν να είναι «μπροστά από το πρόβλημα», προετοιμασμένοι δηλαδή για τυχόν προβλήματα που ενδεχομένως προκύπτουν
8. Να θυμούνται ότι η ΔΕΠΥ προκαλεί τα προβλήματα και όχι το παιδί
9. Να μην το «παίρνουν προσωπικά»
10. Να αγνοούν και να συγχωρούν συχνότερα

Εκπαίδευση Εκπαιδευτικών

Ο εκπαιδευτικός αποτελεί σημαντικό συνεργάτη τόσο στην ανίχνευση, όσο και στη διαδικασία αξιολόγησης και θεραπείας των παιδιών με ΔΕΠΥ. Άλλωστε στις περισσότερες περιπτώσεις ο δάσκαλος είναι εκείνος που επισημαίνει πρώτος τις δυσκολίες και τις προκλήσεις που αντιμετωπίζει το παιδί στο σχολείο. Η συνεργασία εκπαιδευτικού, γονέα, παιδιού και ειδικού είναι αναγκαία προκειμένου να αντιμετωπιστούν σφαιρικά και ολοκληρωμένα οι ανάγκες του παιδιού.

Το πρώτο βήμα είναι η ψυχοεκπαίδευση του δασκάλου, η ενημέρωσή του σχετικά με τη φύση και την αιτιολογία της ΔΕΠΥ. Στην περίπτωση του σχολείου η διαδικασία αυτή έχει κρίσιμη σημασία, γιατί κάποιες φορές η διασπαστική συμπεριφορά του παιδιού εκλαμβάνεται λανθασμένα ως αδιαφορία, έλλειψη τρόπων και πειθαρχίας ή κακή ανατροφή.

Στη συνέχεια ο δάσκαλος καλείται να αξιολογήσει τη συμπεριφορά, τις μαθησιακές ικανότητες και τη σχέση του παιδιού με τους συμμαθητές του. Κάθε παιδί με ΔΕΠΥ έχει το δικό του μοναδικό συμπεριφορικό και μαθησιακό προφίλ που περιλαβάνει τα δυνατά του σημεία και τις αδυναμίες του. Συνεπώς ο σχεδιασμός της παρέμβασης στο σχολείο οφείλει να είναι εξατομικευμένος προκειμένου να αντιμετωπίσει τις πραγματικές δυσκολίες του παιδιού.

Η παρέμβαση στο σχολείο⁶ περιλαμβάνει την τροποποίηση του μαθησιακού περιβάλλοντος, του αναλυτικού προγράμματος σπουδών και του τρόπου διδασκαλίας του παιδιού και τον έλεγχο της συμπεριφοράς του με συμπεριφορικές τεχνικές αντίστοιχες με αυτές που αναφέρθηκαν στην εκπαίδευση γονέων (ενίσχυση της επιθυμητής συμπεριφοράς). Ταυτόχρονα ο εκπαιδευτικός καλείται να ενισχύσει τις κοινωνικές δεξιότητες του μαθητή, μειώνοντας τις αρνητικές παρεμβάσεις και σχόλια και υποστηρίζοντας την αλληλεπίδραση με τους συμμαθητές του.

Το μαθησιακό περιβάλλον, ο φυσικός χώρος της τάξης στην οποία βρίσκεται το παιδί, επηρεάζει τη μάθηση και την κοινωνική προσαρμογή. Το περιβάλλον που έχει βρεθεί ότι είναι κατάλληλο για τους μαθητές με ΔΕΠΥ είναι δομημένο και προβλέψιμο. Για παράδειγμα η καθιέρωση ενός σταθερού καθημερινού προγράμματος και συγκεκριμένων μεθόδων ολοκλήρωσης των εργασιών, η ύπαρξη δραστηριοτήτων που ο μαθητής μπορεί να χρησιμοποιεί σαν διάλλειμμα ώστε να επανακτήσει τον αυτοέλεγχό του έχουν εξαιρετική σημασία για όλους τους μαθητές με ΔΕΠΥ. Ένα μικρό ποσοστό όμως παιδιών μπορεί να χρειαστούν εξατομικευμένες παρεμβάσεις.

Η τροποποίηση του μαθησιακού περιβάλλοντος για τα παιδιά με ΔΕΠΥ περιλαμβάνει ενδεικτικά:

-       Ενίσχυση της Προσοχής: τοποθέτηση του μαθητή σε θέση με ελάχιστο θόρυβο, κίνηση, θετική επίδραση από συμμαθητή και μικρή απόσταση από το δάσκαλο, υπογράμμιση των δραστηριοτήτων ώστε να κατανοήσει την σπουδαιότερη, συχνά διαλείμματα, δυνατότητα να κινείται μέσα στην τάξη

-          Ενίσχυση των Εκτελεστικών Λειτουργιών: εξωτερικοί οργανωτές, υποδιαίρεση σύνθετων δραστηριοτήτων σε μικρά μέρη

-          Ενίσχυση της Μνήμης Εργασίας: τοποθέτηση κανόνων, εργασιών, προγραμμάτων σε πίνακα, τεχνικές οπτικοποίησης και γραφικοί οργανωτές

 Το αναλυτικό πρόγραμμα σπουδών είναι το σώμα της γνώσης και των εννοιών που αποτελούν τον εκπαιδευτικό στόχο. Το πρόγραμμα πρέπει να καλυφθεί με τη χρήση διαφόρων τεχνικών διδασκαλίας, υλικών και δραστηριοτήτων. Η άριστη πρακτική είναι η εξατομίκευση της διδασκαλίας προκειμένου να καλυφθούν τα διαφορετικά μαθησιακά προφίλ του κάθε μαθητή⁷. Επιπρόσθετα οι μαθητές μαθαίνουν καλύτερα όταν συμμετέχουν ενεργά στη διδασκαλία.

Η τροποποίηση του αναλυτικού προγράμματος σπουδών και του τρόπου διδασκαλίας για τα παιδιά με ΔΕΠΥ περιλαμβάνει ενδεικτικά:

- Ενίσχυση της Προσοχής: σαφής και συγκεκριμένος τρόπος διδασκαλίας, έλεγχος της κατανόησης του παιδιού σχετικά με το τι απαιτεί μια συγκεκριμένη δραστηριότητα, ενεργή συμμετοχή του μαθητή, συνεχής αντροφοδότηση, συνδυασμός προφορικών και οπτικών οδηγιών

- Εκτελεστικές λειτουργίες: άμεσες οδηγίες για αυτοέλεγχο και αυτορύθμιση της συμπεριφοράς, εξωτερικοί, οπτικοί οργανωτές προκειμένου ο μαθητής να συγκεντώνεται στο περιεχόμενο της δραστηριότητας, δραστηριότητες διαχείρισης του χρόνου, προγραμματισμός των δύσκολων και απαιτητικών μαθημάτων σε πρωινές ώρες, χρήση διαφορετικών χρωμάτων για την υπογράμμιση διαφορετικών δραστηριοτήτων

-Μνήμη Εργασίας: Υποδιαίρεση του χρόνου εργασίας σε μικρότερα μέρη, δημιουργία πλαισίου και συνδέσεις με προηγούμενες γνώσεις, χρήση πολυ-αισθητηριακών τεχνικών, ομαδικά παιχνίδια και δραστηριότητς με υψηλό ενδιαφέρον και ενεργή συνμμετοχή, μαθησιακά βοηθήματα, υπογράμμιση των σημαντικών σημείων με χρώματα

Η δημιουργία σταθερού, υποστηρικτικού και ενθαρρυντικού περιβάλλοντος μέσα στην τάξη με σαφείς κανόνες και υψηλές προσδοκίες από τους μαθητές προάγει τη μάθηση για όλα τα παιδιά και ιδιαίτερα για τα παιδιά με ΔΕΠΥ.